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私は、社会福祉法人松寿会にて介護保険サービスを受けるために必要な私個人の情報を、以下の範囲で利用することについて同意します。 個人情報については次に記載するところにより、必要最小限の範囲内で使用することを認めます。
施設利用における事前調査書の作成
社会福祉法人松寿会（松ヶ浦荘・松寿荘・俊幸・みかんの花・たんぽぽの花・オリーブの花・愛の音）及び香川県、介護保険の保険者
利用申し込みから利用開始までの間（利用開始後は新たに同意書を頂きます。）
個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係職員以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
以上
社会福祉法人 松寿会 理事長 松浦裕子 殿
上記について 同意します同意しません
